新北市立樟樹國際實創高級中等學校

壹、學生基本資料
姓名			性別	□男 □女	生日	年月日
班級	年班		身分證字號		導師
居住地址
聯絡方式	主要聯絡人：關係：電話：
	其他聯絡方式：（例：居住地電話、主要照顧者手機、學生手機或其他聯絡方式）
特殊身分	1.□無 2.□有身心障礙證明或手冊 3.□有鑑輔會特殊教育資格證明 4.□有重大傷病卡 5.□其他
特殊紀錄	1.□無2.□接受司法處遇中(如假日輔導、保護管束)3.□其他________________
教育資源 (可複選）	1.□特殊教育-○特教班、○資源班、○在家教育、○巡迴輔導 2.□非學校型態實驗教育（在家自學） 3.□參與課後照顧班-○夜光天使、○課後班、○攜手計畫 4.□參與補救實施方案 5.□參與高關懷班 6.□參與技藝班 7.□補助-○補助早餐、○午餐、○學雜費、○教科書、○仁愛基金 8.□其他
貳、學生家庭概況
家庭型態		1.□父母同住 2.□單親家庭 3.□隔代教養 4.□繼親家庭 5.□寄養家庭 6.□其他（請說明，例：育幼院、安置機構…）
家中排行		第，兄人、姊人、弟人、妹人
學生身分別		1.□一般生 2.□原住民：族 3.□僑生： (國家) 4.□新住民子女（□父或□母國家：）5.□其他
父母婚姻狀況		1.□婚姻中 2.□同居 3.□離婚 4.□分居 5.□其他（請簡述）
監護人		□父 □母 □爺爺 □奶奶 □外公 □外婆 □其他 (可複選)
家庭經濟狀況		1.□富裕 2.□小康 3.□中低收入戶 4.□低收入戶(___款) 5.□其他(請簡述)
親子關係		1.□緊密 2.□疏離 3.□和諧 4.□衝突 5.□其他
照顧者管教方式		1.□威權 2.□民主 3.□放任 4.□管教不一致 5.□其他
主要照顧者		1.姓名：關係：職業： 2.特殊身分：□無 □有身心障礙手冊或證明書 □有重大傷病卡□其他
參、學生問題與需求

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